Opções para controlar a dor e o dano da AR crônica grave.

Por Stephanie Watson

Quando você trabalha no Verrazano-Narrows, uma das maiores pontes suspensas do mundo, o frio e o trabalho pesado podem realmente prejudicar seu corpo. O operário de construção John Melendez achava que a dor e o inchaço que ele sentia nas mãos, nos braços e nas pernas eram apenas efeitos colaterais de seu trabalho. Eventualmente, a dor tornou-se tão grave que o residente de 52 anos, de Staten Island, não conseguiu trabalhar. "Meus dedos estavam tão inchados que não consegui dobrá-los", lembra Melendez. "Eu não conseguia nem andar."

Quando ele finalmente foi ver Jonathan Samuels, MD, um reumatologista do Centro Médico Langone da Universidade de Nova York, Melendez sentia tanta dor que precisou ser levado para o consultório. Testes revelaram que ele tinha artrite reumatóide ou AR. RA é uma doença auto-imune degenerativa que ataca as articulações. Melendez imediatamente pensou em sua mãe, que também tem RA e agora vive em uma casa de repouso. Ele temia que ele compartilhasse seu destino.

Se ele tivesse sido diagnosticado 20 ou 30 anos atrás, esse poderia ter sido o caso. Pessoas com artrite reumatóide grave tiveram que esperar ansiosamente por uma vida inteira de dor e incapacidade crônicas. Mas os tratamentos de hoje melhoraram drasticamente as perspectivas. "Com os novos medicamentos, podemos parar o processo da doença", diz Samuels.

Medicamentos modificadores de doença para RA grave

No passado, a maioria dos pacientes com artrite reumatóide fazia analgésicos para aliviar seus sintomas. Mas as drogas não fizeram nada para retardar o dano articular progressivo que ocorre com a AR crônica. Hoje, os pacientes são diagnosticados mais cedo e tratados de forma mais agressiva. E os medicamentos usados ​​podem realmente mudar o curso da doença e reverter o dano articular. "Quanto mais cedo você pegar alguém e quanto mais cedo você começar a terapia eficaz, maior a probabilidade de você conseguir remissão", diz Eric Ruderman, MD. Ruderman é professor associado de medicina na Faculdade de Medicina da Northwestern University Feinberg. Ele também é médico assistente no Northwestern Memorial Hospital. "Estamos nos tornando mais e mais agressivos na maneira como tratamos as pessoas", diz ele. "Então o objetivo é realmente a remissão".

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O tratamento agressivo da artrite reumatóide crônica geralmente começa com drogas antirreumáticas modificadoras da doença, ou DMARDs. Essas drogas fazem mais do que apenas reduzir os sintomas, diz Ruderman. Eles abordam algumas das causas da artrite reumatóide.

O DMARD padrão ouro é o metotrexato. "Vamos tentar começar com o metotrexato, se pudermos", diz Samuels, "porque tem o mais longo histórico de se sair muito bem". O metotrexato tem várias vantagens distintas:

• É relativamente barato.
• Isso funciona rapidamente.
• Pode diminuir o dano da RA nas articulações.
• Geralmente é bem tolerado.

Se o metotrexato não funcionar, os médicos podem tentar outro DMARD, como a leflunomida (Arava), a hidroxicloroquina (Plaquenil) ou a sulfasalazina (Azulfidina).

O metotrexato e os outros DMARDs são muito eficazes. Mas eles não fornecem alívio instantâneo. Na verdade, eles podem não começar a trabalhar por semanas ou até meses. Os DMARDs não são adequados para todos os pacientes. Se essas drogas não aliviarem os sintomas, outras drogas estarão disponíveis e também direcionarão os processos por trás da AR crônica.

Outras opções de tratamento para artrite reumatóide crônica: DMARDs biológicos

Pessoas com artrite reumatóide grave que têm muitos danos nas articulações ou que não respondem bem aos DMARDs tradicionais podem ser iniciadas em um DMARD biológico. A artrite reumatóide é causada por uma resposta imune hiperativa, diz Ruderman. As drogas biológicas têm como alvo os gatilhos imunológicos que causam inflamação e dano nas articulações da artrite reumatóide. Drogas biológicas que podem ser usadas incluem:

• Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF). Essas drogas incluem adalimumabe (Humira), certolizumabe (Cimzia), etanercepte (Enbrel) e infliximabe (Remicade). Eles funcionam bloqueando o TNF, um tipo de proteína chamada citocina que provoca inflamação.
• Anakinra (Kineret). Esta droga tem como alvo outra citocina chamada interleucina-1 ou IL-1.
• Abatacept (Orencia). O abatacept inativa células imunes chamadas células T.
• Rituximab (Rituxan). Esta droga ataca células B, outro tipo de célula imunológica.

Medicamentos biológicos são frequentemente combinados com o metotrexato para melhorar sua eficácia. Hoje, os produtos biológicos são administrados por via intravenosa ou por injeção. Mas a próxima fase no desenvolvimento de medicamentos, Ruderman diz, será medicamentos orais que podem alcançar os mesmos resultados.

Todas essas drogas podem ter efeitos colaterais, e é por isso que os reumatologistas monitoram seus pacientes com AR com muito cuidado. Por exemplo, o metotrexato pode causar problemas no fígado. As pessoas que tomam este medicamento precisam de testes regulares da função hepática.

A infecção é uma das maiores preocupações com os DMARDs. "Em um sentido simplista, a AR é uma doença de um sistema imunológico hiperativo ou um sistema imunológico que é superestimulado em certas áreas", diz Ruderman. “Todas essas drogas funcionam tentando suprimir esse nível de excesso de atividade. Mas eles também suprimem áreas normais do sistema imunológico. ”Os pacientes com AR que tomam DMARDs precisam estar atentos quanto à lavagem das mãos, assim como outras estratégias preventivas para evitar ficarem doentes.

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Outras opções de tratamento para artrite reumatóide crônica: Esteróides, AINEs e analgésicos

DMARDs e modificadores de resposta biológica são agentes importantes usados ​​para tratar artrite reumatóide crônica. Mas elas não são as únicas opções. Vários outros medicamentos podem ser usados ​​para tratar AR grave, incluindo os seguintes:

• Medicamentos esteróides, como a prednisona. Os esteróides podem reduzir rapidamente a dor e o inchaço da AR e diminuir os danos nas articulações.Eles não são recomendados para uso a longo prazo. Isso acontece porque eles se tornam menos eficazes com o tempo e podem ter efeitos colaterais sérios, incluindo catarata, diabetes e desbaste de ossos.
• Antiinflamatórios não-esteróides ou AINEs. AINEs como o ibuprofeno (Motrin, Advil) e naproxeno sódico (Aleve) ajudam a aliviar a dor e inflamação, e são frequentemente usados ​​em conjunto com DMARDs.
• Analgésicos, como paracetamol (Tylenol). Esses medicamentos são outra opção para aliviar a dor. Eles, no entanto, não afetam a inflamação das articulações.

A terapia com AR é tentativa e erro

Muitas vezes, são necessárias várias tentativas para encontrar a droga certa ou combinação de drogas que efetivamente trata a AR crônica. "Essa é uma das coisas mais frustrantes em reumatologia hoje, que é muito tentativa e erro", diz Ruderman. "Acabamos tentando algo e, se não funcionar, tentamos outra coisa."

John Melendez tentou vários medicamentos diferentes, incluindo prednisona e Enbrel, com vários graus de sucesso. Então Samuels o colocou em uma combinação de metotrexato e Humira. "Quando falo com o Dr. Samuels, ele chama de 'coquetéis'", diz Melendez. "Ele está tentando encontrar o coquetel certo para a pessoa certa."

Samuels começou com o esteróide prednisona, que ele diz ajudou com o inchaço. Então ele começou a tomar o medicamento biológico Enbrel. "Eu melhorei, mas foi muito leve", diz ele. "O médico e eu não ficamos muito felizes com o progresso." Depois de alguns meses, ele mudou para seu atual "coquetel" - uma combinação de metotrexato e Humira. Embora o metotrexato tende a perturbar seu estômago, Melendez tolerou muito bem seus medicamentos.

Opções não medicinais para RA grave

Ruderman conta que a medicação tornou-se tão eficaz na prevenção da degeneração articular que as substituições articulares da AR crônica são muito menos comuns do que costumavam ser. Mas para pacientes cuja AR não responde à medicação, a cirurgia para reparar as articulações danificadas ainda pode ser uma opção. A cirurgia envolve a substituição de toda a articulação (artroplastia), a reparação dos tendões ao redor da articulação ou a remoção do revestimento articular (sinovectomia).

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Encontrando o tratamento de RA certo

Obter alívio da dor da AR grave começa com uma visita a um reumatologista experiente. O médico pode começar a medicação e ajustar o medicamento e a dose até que os sintomas e os danos nas articulações comecem a melhorar.

Um ano após seu diagnóstico, Melendez diz que seus remédios melhoraram drasticamente seus sintomas de artrite reumatóide. "É uma grande diferença", diz ele. "Eu acho que nunca vou ser 100%, onde eu digo que não há dor. Mas comparado ao que era no começo, é 90% melhor ”. Depois de uma breve pausa no trabalho, ele diz que se sente bem o suficiente para voltar ao trabalho.