Planos de seguro de saúde dental variam amplamente. Você deve saber como seu plano é projetado, pois isso pode afetar significativamente a cobertura do plano e as despesas do próprio bolso.

Embora as características individuais dos planos possam diferir, os projetos mais comuns podem ser agrupados nas seguintes categorias:

• Os programas de reembolso direto reembolsam aos pacientes uma porcentagem predeterminada do valor total em dólares gasto com atendimento odontológico, independentemente da categoria de tratamento. Esse método geralmente não exclui a cobertura com base no tipo de tratamento necessário, permite que os pacientes procurem o dentista de sua escolha e incentiva o paciente a trabalhar com o dentista em busca de soluções saudáveis ​​e economicamente viáveis.
• Os programas "Usual, Costume e Reasonable" (UCR) geralmente permitem que os pacientes procurem o dentista de sua escolha. Esses planos pagam uma porcentagem fixa da taxa do dentista ou o limite de taxa "razoável" ou "costumeiro" do administrador do plano, o que for menor. Esses limites são o resultado de um contrato entre o comprador do plano e o pagador de terceiros. Embora esses limites sejam chamados de "costumeiros", eles podem ou não refletir com precisão as taxas cobradas pelos dentistas. Há uma ampla flutuação e falta de regulamentação governamental sobre como um plano determina o nível de taxa "costumeiro".
• Os programas Table ou Schedule of Allowance determinam uma lista de serviços cobertos com um valor em dólar atribuído. Esse valor em dólar representa o quanto o plano pagará pelos serviços cobertos, independentemente da taxa cobrada pelo dentista. A diferença entre a taxa permitida e a taxa do dentista é cobrada do paciente.
• Os programas de captação pagam aos dentistas contratados uma quantia fixa (geralmente mensal) por família ou paciente inscrito. Em contrapartida, os dentistas concordam em fornecer tipos específicos de tratamento aos pacientes sem custo (para alguns tratamentos pode haver um co-pagamento do paciente). O prêmio de capitação que é pago pode diferir muito do valor que o plano fornece para o atendimento odontológico real do paciente.

Entendendo Planos de Seguro Odontológico

Predeterminação de Custos

Alguns planos de seguro odontológico encorajam você ou seu dentista a submeter uma proposta de tratamento ao administrador do plano antes de receber tratamento.Após revisão, o administrador do plano pode determinar: a elegibilidade do paciente; o período de elegibilidade; serviços cobertos; o pagamento compulsório do paciente; e a limitação máxima. Alguns planos exigem predeterminação para tratamento superior a um valor em dólares especificado. Esse processo também é conhecido como pré-autorização, pré-certificação, revisão de pré-tratamento ou autorização prévia.

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Limitações Anuais de Benefícios

Para ajudar a conter os custos, o seu plano de seguro odontológico pode limitar os benefícios pelo número de procedimentos e / ou valor monetário em um determinado ano. Na maioria dos casos, especialmente se você estiver recebendo cuidados preventivos regulares, essas limitações permitem uma cobertura adequada. Ao saber com antecedência o que e quanto o plano permite, você e seu dentista podem planejar um tratamento que minimize as despesas extras, maximizando a compensação oferecida pelo seu plano de benefícios.

Revisão por pares para resolução de disputas

Muitos planos de seguro dentário fornecem um mecanismo de revisão por pares, através do qual as disputas entre terceiros, pacientes e dentistas podem ser resolvidas, eliminando muitos processos judiciais caros. A revisão por pares é estabelecida para garantir imparcialidade, consideração de caso individual e um exame completo dos registros, procedimentos de tratamento e resultados. A maioria das disputas pode ser resolvida satisfatoriamente para todas as partes.

Principais características a considerar ao selecionar um plano de seguro odontológico

Ao revisar e comparar os planos de seguro odontológico, considere o seguinte ao determinar se a cobertura atenderá às suas necessidades de atendimento odontológico:

• O plano lhe dá a liberdade de escolher seu próprio dentista ou você está restrito a um painel de dentistas selecionado pela companhia de seguros? Se estiver restrito a um painel, seu dentista está nesse painel?
• Quem controla as decisões de tratamento - você e seu dentista ou o plano odontológico? Alguns planos podem exigir que os dentistas sigam a "abordagem alternativa de tratamento menos dispendiosa".
• O plano cobre serviços de diagnóstico, preventivos e de emergência? Se assim for, em que medida?
• Qual tratamento de rotina é coberto pelo plano? Qual parte do custo será sua?
• Que grande assistência odontológica é coberta pelo plano? Qual porcentagem desses custos você terá que pagar?
• Quais são as limitações do plano (um limite para os benefícios de um procedimento ou o número de vezes que um procedimento será coberto) e exclusões (cobertura negada para certos procedimentos)?
• O plano permitirá encaminhamentos para especialistas em odontologia? Meu dentista e eu poderemos escolher o especialista?
• Você pode ver o dentista quando precisar e agendar horários de atendimento convenientes para você?
• Quem é elegível para cobertura no plano e quando a cobertura entra em vigor?

Seu dentista não pode responder a perguntas específicas sobre seu plano de seguro odontológico ou prever qual será o nível de cobertura para um determinado procedimento. Cada plano e sua cobertura varia de acordo com os contratos negociados. Se tiver dúvidas sobre a cobertura, entre em contato com o departamento de benefícios do seu empregador, com o plano de seguro odontológico ou com o pagador terceirizado do seu plano de saúde.

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Limitações dos planos de seguro dentário

Para controlar os custos, a maioria dos planos de seguro dentário limita a quantidade de cuidados que você pode receber em um determinado ano. Isso é feito colocando-se um "limite" em dólar ou um limite no valor dos benefícios que você pode receber, ou restringindo o número ou o tipo de serviços cobertos. Alguns planos podem excluir totalmente determinados serviços ou tratamentos para reduzir custos. Saiba especificamente quais serviços o plano cobre e exclui.

Há, no entanto, certas limitações e exclusões na maioria dos planos de seguro odontológico que são projetados para evitar que os custos da odontologia subam sem penalizar o paciente. Todos os planos excluem procedimentos experimentais e serviços não realizados por ou sob a supervisão de um dentista, mas pode haver algumas exclusões menos óbvias. Às vezes, a cobertura odontológica e o seguro de saúde podem se sobrepor. Leia e compreenda as condições do seu plano de seguro odontológico. Exclusões em seu plano odontológico podem ser cobertas pelo seu seguro médico.

Pontos a considerar sobre o seguro dentário

Pacientes e compradores de planos de seguro odontológico devem insistir em revisões regulares dos níveis de prêmio para assegurar que os cronogramas de pagamento da UCR ou da Tabela de Permissões sejam justos. Essa análise pode ajudar a otimizar seus níveis de benefícios, garantindo que cada dólar gasto seja usado com sabedoria.

Se você estiver coberto por dois planos de benefícios odontológicos, notifique o administrador ou a operadora de seu plano principal sobre seu status de dupla cobertura. A coordenação de benefícios do plano de seguro pode ajudar a proteger seus direitos e maximizar seus benefícios. Em alguns casos, você pode ter a cobertura total garantida onde os benefícios do plano se sobrepõem e receber um benefício de um plano em que o outro plano lista uma exclusão.

Pode ser sábio escolher um plano que imponha limitações de dólar ou serviço, em vez de um que exclua categorias de serviço. Ao fazê-lo, você pode receber o cuidado que é melhor para você e participar ativamente com o dentista no desenvolvimento de planos de tratamento que ofereçam os melhores cuidados e a mais alta qualidade.

Para ajudar a esticar cada dólar do seguro odontológico, a maioria dos planos oferece aos pacientes e compradores serviços administrativos especiais. Descubra se o seu plano fornece os seguintes mecanismos para ajudá-lo a orçar, analisar e disputar, se necessário, os custos do atendimento odontológico.

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