As inovações tecnológicas estão mudando o curso do tratamento da insuficiência cardíaca - mas ainda restam dúvidas sobre quantas pessoas serão beneficiadas no futuro próximo.

De R. Morgan Griffin

Dispositivos implantáveis ​​têm sido usados ​​há décadas para tratar doenças cardíacas. O primeiro marcapasso foi implantado há mais de 40 anos e os desfibriladores implantáveis ​​foram usados ​​pela primeira vez no início dos anos 80. Mas os últimos anos testemunharam um aumento tanto nos tipos de dispositivos testados para tratamento de insuficiência cardíaca quanto no otimismo dos especialistas sobre sua utilidade.

"Muitos dos grandes avanços que tivemos no tratamento da insuficiência cardíaca nos últimos anos foram com dispositivos", diz Marvin A. Konstam, MD, diretor de cardiologia e diretor de desenvolvimento cardiovascular do Centro Médico Tufts-New England. . "É um momento emocionante."

Eric Rose, MD, concorda. "As coisas são dramaticamente diferentes nos últimos cinco anos", diz Rose, chefe do departamento de cirurgia da Faculdade de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia. "Por exemplo, o sonho de usar máquinas para pacientes de suporte a longo prazo com insuficiência cardíaca em estágio final é agora uma realidade."

Mas Rose, que conduziu um estudo de um desses implantes usado no tratamento da insuficiência cardíaca - o dispositivo de assistência ventricular esquerda - é temperado em seu entusiasmo. "É uma realidade, mas devo dizer que é uma realidade com resultados medíocres neste momento", diz ele. "Isso ainda é uma melhoria em relação a Deus, que é o que o prognóstico era antes."

Embora os avanços nos dispositivos sejam impressionantes, todos os especialistas concordam que estamos apenas nos estágios iniciais de seu desenvolvimento. Resta saber quão amplamente e com que rapidez esses implantes para salvar vidas se tornarão disponíveis para o tratamento rotineiro de insuficiência cardíaca.

Dado que a insuficiência cardíaca não é uma doença específica em si, mas sim uma condição que resulta de outras doenças, diferentes abordagens foram desenvolvidas para tratar a doença. Algumas derivam do marcapasso familiar, outras de dispositivos projetados como um paliativo antes do transplante de coração.

Desfibriladores Cardioversores Implantáveis ​​(ICDs)

Um CDI é usado para tratamento de insuficiência cardíaca quando a pessoa é considerada um alto risco de morrer de um ritmo cardíaco anormal - chamada morte cardíaca súbita. É um pequeno dispositivo que é implantado no peito e monitora continuamente o ritmo do coração. Se o CDI sentir um perigoso ritmo cardíaco anormal, ele provoca um choque elétrico interno no coração - o equivalente a ficar chocado com remos fora do corpo - que, esperamos, restaura um ritmo cardíaco normal.

Contínuo

Dado que a morte cardíaca súbita por ritmos cardíacos anormais e fatais causa cerca de 50% de todas as mortes relacionadas ao coração, os CDIs têm um enorme potencial. Um estudo recente descobriu que os CDIs reduziram a morte súbita cardíaca em pessoas em risco - como aqueles com um ataque cardíaco prévio ou insuficiência cardíaca - em mais de 50%.

É claro que há uma desvantagem potencial em ter um CDI para tratamento de insuficiência cardíaca: se a experiência de ficar chocado com uma caixa no peito não parece agradável, você está certo. Enquanto alguns relatam desconforto menor, outros acham extremamente doloroso e provocador de ansiedade. Isto é particularmente problemático em pessoas que têm episódios frequentes deste ritmo cardíaco anormal potencialmente fatal.

"Tem havido alguns estudos que mostraram que, depois de dois choques, a ansiedade das pessoas ficava no céu", diz Susan J. Bennett, do DNS, uma professora da escola de enfermagem da Universidade de Indiana e especialista no tratamento da doença. "Mas a outra coisa que acontece é que alguns pacientes que ficam chocados são gratos porque sabem que o dispositivo está funcionando e sabem que isso salvou suas vidas."

Os CDIs podem ser implantados isoladamente, mas também são combinados com outros dispositivos, como a terapia de ressincronização cardíaca, para o tratamento da insuficiência cardíaca.

Terapia de Ressincronização Cardíaca (CRT)

A terapia de ressincronização cardíaca é um tratamento novo e promissor. "Terapia de ressincronização é a maior história em terapia de dispositivo para insuficiência cardíaca", diz Konstam, que também é presidente da Sociedade de Fracasso da América.

Em alguns pacientes com insuficiência cardíaca, os sinais elétricos que coordenam o bombeamento das diferentes câmaras cardíacas tornam-se erráticos, tornando o coração incapaz de bombear o sangue de maneira eficiente. Além disso, um coração já enfraquecido desperdiça energia lutando contra si mesmo.

Os dispositivos CRT fornecem impulsos elétricos para os ventrículos direito e esquerdo - as duas grandes e principais câmaras de bombeamento do coração - restaurando a coordenação entre os dois lados do coração e melhorando sua função.

Michael R. Bristow, MD, PhD, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Colorado, em Denver, esteve envolvido em um dos maiores estudos já realizados da CRT. Os resultados foram publicados na edição de maio de 2004 da O novo jornal inglês de medicina. Os participantes, todos com insuficiência cardíaca avançada, foram divididos em três grupos: o primeiro grupo recebeu o melhor tratamento medicamentoso - um betabloqueador, um inibidor da ECA e um diurético - enquanto o segundo e terceiro grupos receberam o tratamento medicamentoso mais ou um dispositivo CRT ou um dispositivo CRT com um desfibrilador (os dois dispositivos agora se reúnem em um único dispositivo). Os pesquisadores descobriram que, em comparação com o tratamento medicamentoso agressivo sozinho, a adição de TRC ao tratamento reduziu o risco de morte em 24%. Combinar CRT com um desfibrilador (os dois dispositivos agora se juntam em um dispositivo) reduziu as mortes em 36%.

"O CRT faz você se sentir melhor, mantém você fora do hospital e lhe dá uma melhor qualidade de vida", conta Bristow.

Contínuo

Dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVADs)

No passado, as pessoas com insuficiência cardíaca terminal tinham que confiar na esperança de um transplante. Os dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVADs) foram originalmente concebidos como terapia de "ponte", para ajudar as pessoas com um ventrículo esquerdo fraco - a principal câmara de bombeamento do coração de bombeamento - a sobreviver enquanto esperavam por um transplante de coração.

LVADs são implantados, dispositivos semelhantes a bombas que auxiliam o coração enfraquecido na circulação sanguínea. Enquanto os LVADs foram originalmente anexados a grandes painéis de controle em hospitais, os dispositivos mais novos são menores e contidos, permitindo que os pacientes saiam do hospital e voltem para casa com um pequeno dispositivo externo e uma bateria. LVADs são geralmente usados ​​em pessoas que não são elegíveis para transplantes de coração, geralmente por causa da idade.

Embora os transplantes sejam um tratamento de insuficiência cardíaca altamente eficaz, as chances de obter um são limitadas pela disponibilidade de doadores. Apenas cerca de 2.500 pessoas nos EUA recebem um transplante de coração a cada ano, enquanto muitas outras permanecem em listas de espera; A insuficiência cardíaca causa 50.000 mortes anualmente e contribui para outras 250.000 mortes. Um dispositivo mecânico como um LVAD que não depende de doadores poderia fazer uma grande diferença no tratamento da insuficiência cardíaca.

Eric A. Rose, MD, presidente do departamento de cirurgia da Faculdade de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia e cirurgião-chefe do Columbia Presbyterian Medical Center, testou a eficácia do LVAD em pessoas com insuficiência cardíaca terminal - 68 tiveram LVADs implantados e 61 receberam cuidados médicos padrão. Após dois anos, os LVADs mostraram-se surpreendentemente eficazes, reduzindo as mortes em 47%.

Potencialmente, um dos aspectos mais promissores dos LVADs é que eles podem realmente descansar o coração, permitindo que ele se recupere; Em tais casos, o dispositivo pode ser removido.

"De muitas maneiras, não é inesperado", diz John Watson, MD, que era um oficial de projeto para o estudo LVAD. "Uma das formas originais de tratar a insuficiência cardíaca foi com repouso no leito, e algumas pessoas se recuperaram. É como colocar um osso em um molde, dando ao coração tempo para se curar."

No entanto, Rose é cautelosa. "Eu acho que o efeito foi superestimado", diz ele. "Eu vi pessoas que podem ter seus LVADs removidos com sucesso, mas eu vi outros que tiveram seus corações falharem novamente. Acho que o sucesso é a exceção e não a regra, e tudo depende do mecanismo do coração falha em primeiro lugar ".

Rose acredita que a tecnologia de LVADs para tratamento de insuficiência cardíaca irá melhorar e se tornar mais amplamente usada com o tempo.

"Eu acho que o uso de LVAD será análogo à diálise renal", diz Rose. "Quando a diálise foi introduzida pela primeira vez na década de 1960, ela era vista apenas como uma ponte para o transplante renal. Mas, à medida que a tecnologia se desenvolveu, chegou ao ponto em que as pessoas podem viver em diálise por décadas".

Contínuo

Implantes para todos?

Segundo muitos, o maior obstáculo ao uso generalizado de dispositivos no tratamento da insuficiência cardíaca é o seu custo. O tratamento medicamentoso é definitivamente mais barato e, a curto prazo, a maioria das pessoas com insuficiência cardíaca provavelmente será tratada com medicamentos e não com aparelhos. No entanto, os custos dos dispositivos provavelmente cairão, de acordo com especialistas.

"Se você tem algo tão eficaz nesse grande mercado com mais de uma empresa fabricando os dispositivos", diz Bristow, "os custos vão cair".

Muitos especialistas observam que os avanços médicos são sempre seguidos por preocupações sobre os custos. "As pessoas disseram a mesma coisa sobre cirurgia de revascularização miocárdica, marca-passos e desfibriladores", diz Watson, diretor do programa de medicina molecular e clínica da Divisão de Cardiopatias e Doenças Vasculares do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue. "Por análises de custo-efetividade, marca-passos e desfibriladores implantáveis ​​mostram que eles economizam dinheiro a longo prazo."

Como sociedade, também podemos ter uma visão limitada quando se trata de avaliar os custos médicos. "Temos uma maneira inadequada de ver as etiquetas de preço desses dispositivos", diz Jay N. Cohn, MD, da divisão cardiovascular do departamento de medicina da Universidade de Minnesota Medical School. "Sim, um LVAD pode custar muito, mas salvar uma única vida com um airbag custa US $ 25 milhões. Esse é o dinheiro dos impostos que todos pagamos para colocar airbags em cada carro novo e ninguém levanta uma sobrancelha".

Rose concorda e argumenta que os altos custos dependem das comparações que usamos. "Se você comparar a implantação de um LVAD com a administração de uma vacina contra o sarampo, um LVAD vai ser muito menos rentável", diz ele. "Mas há outros procedimentos que foram aceitos, como radiocirurgia para tumores cerebrais, que são ainda mais caros".

Ainda assim, os custos são um sério impedimento no momento, e muito depende do tipo de cobertura que as seguradoras fornecem. À medida que mais e mais dispositivos são desenvolvidos, os especialistas estão trabalhando para encontrar maneiras melhores de descobrir quem se beneficiará mais deles.

Contínuo

O futuro do tratamento de dispositivos

Bristow diz CRT é apenas a primeira onda de novos dispositivos projetados para diferentes aspectos do tratamento de insuficiência cardíaca.

"Eles estão trabalhando em qualquer coisa que você possa imaginar", diz ele. Ele menciona dispositivos que impedem fisicamente o coração de aumentar - um processo que leva ao agravamento da insuficiência cardíaca - e outros que corrigem as válvulas cardíacas com vazamento.

Dispositivos como os LVADs podem oferecer um vislumbre do tratamento de insuficiência cardíaca para doença terminal no futuro. Embora as histórias sobre corações totalmente artificiais tendam a atrair manchetes, tais dispositivos têm uso limitado neste momento. "O problema com o coração artificial total é que, por mais elegantes que tenham se tornado, eles ainda precisam ser absolutamente perfeitos", diz Rose.

LVADs, que usam tecnologia para suplementar a função natural do coração, podem ser uma abordagem mais realista no futuro próximo. "" É a melhor maneira de melhorar a qualidade de vida dessas pessoas ", conta Watson." Apesar de falarmos muito sobre isso, nossas chances de fazer uma pessoa biônica ainda são muito remotas. "

Embora os dispositivos sejam às vezes comparados desfavoravelmente com drogas devido a seus custos, muitos especialistas consideram uma comparação equivocada. Em vez disso, dispositivos e drogas serão desenvolvidos para trabalhar em conjunto para o tratamento da insuficiência cardíaca. Por exemplo, Bristow se envolveu na TRC não por causa de um interesse inerente em dispositivos mecânicos, mas porque achava que a TRC tinha o potencial de melhorar o tratamento da insuficiência cardíaca com medicamentos chamados beta-bloqueadores.

Watson concorda e acredita que o tratamento da insuficiência cardíaca com drogas e dispositivos será importante. "Até agora, não acho que tenha havido um esforço conjunto suficiente para estudar a combinação de drogas com dispositivos", diz ele. "A maioria dos julgamentos tendem a olhar para um ou outro."

Os dispositivos podem revelar-se ferramentas úteis para a implementação de novos tratamentos promissores de insuficiência cardíaca, como implantação de células ou terapia gênica. "O que fazemos agora é chamado de ponte passiva para a recuperação, onde colocamos o LVAD e esperamos que o que está errado com o coração funcione naturalmente", diz Rose. "Acho que o que veremos no futuro é uma ponte ativa para recuperação, onde, além de colocar o dispositivo, administraremos células, ou genes, ou medicamentos novos ou até antigos para ajudar a reparar o coração. Uma vez que a terapia funciona, o dispositivo pode ser removido ".

Contínuo

No uso da terapia com dispositivos, duas coisas são certas: a próxima década trará uma série de novos dispositivos para tratamento de insuficiência cardíaca e eles serão consideravelmente menores e mais refinados do que os disponíveis atualmente.

"Acho que realmente entramos na era dos dispositivos com insuficiência cardíaca", diz Bristow. "E eu acho que haverá um progresso rápido em várias frentes nos próximos cinco a dez anos."

Originalmente publicado em abril de 2003.

Atualização médica em 30 de setembro de 2004.

FONTES: Bristow, M. O novo jornal inglês de medicina20 de maio de 2004; vol 350: pp 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, professora da Escola de Enfermagem da Universidade de Indiana, em Indianápolis; cientista afiliado, Indiana University Center for Aging Research. Michael R. Bristow, MD, PhD, Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Colorado, Denver, Colorado; co-presidente do estudo COMPANION. Jay N. Cohn, MD, Professor, Divisão Cardiovascular no Departamento de Medicina da Universidade de Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota; ex-presidente da Sociedade de Fracasso da América. Marvin A. Konstam, MD, Chefe de Cardiologia, New England Medical Center; Diretor de Desenvolvimento Cardiovascular do Centro Médico Tufts-New England; Presidente da Sociedade de Insuficiência Cardíaca da América. Bertram Pitt, MD, Professor de Medicina Interna, Universidade de Michigan; Pesquisador Principal dos estudos EPHESUS e RALES. Eric A. Rose, MD, Presidente do Departamento de Cirurgia, Faculdade de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia; Cirurgião-chefe, Columbia Presbyterian Medical Center, Hospital Presbiteriano de Nova York; investigador principal do estudo REMATCH. John Watson, MD, diretor do Programa de Medicina Clínica e Molecular da Divisão Nacional de Cardiopatias e Doenças Vasculares do Coração, Pulmão e Sangue; responsável pelo projeto do ensaio REMATCH.